PS 246 Student Vaccination Survey for December 3rd

Question Title

* 1. Child's Name/ Nombre del niño

Question Title

* 2. Child's Grade / Grado del niño

Kindergarten

First Grade

Second Grade

Third Grade

Fourth Grade

Fifth

Question Title

* 3. On Friday, December 3rd, a vaccination unit will return to PS 246, will your child be taking the vaccine?

Mañana habrá una unidad móvil de vacunación en la escuela PS 246, ¿su hijo recibirá la vacuna?

Yes

No

If yes, will this be their first or second dose? Si es así, ¿será esta su primera o segunda dosis?

Question Title

* 4. No student will be vaccinated without the consent of the parent. If the parent cannot come to take the child to be vaccinated they must provide the accompanying adult with a note stating they give consent for their child to be Friday December 3rd? Please choose below.

Ningún estudiante será vacunado sin el consentimiento de los padres. Si el padre no puede venir a llevar al niño para que lo vacunen, deben proporcionar al adulto acompañante una nota que indique que dan su consentimiento para que se vacune al niño. ¿Quién llevará a su hijo a vacunar el martes 9 de noviembre? Elija a continuación.

Parent - padre/madre

Relative/Relativo

Baby Sitter/ Niñera

Friend/Amigo

Question Title

* 5. The mobile unit will administer first doses from 1:30 to 3:30 pm. What time are you planning on arriving to take your child to be vaccinated?

La unidad móvil administrará las primeras dosis de 13:30 a 15:30 horas. ¿A qué hora planea llegar para llevar a su hijo a vacunar?

1:30

2:00

2:30

3:00

3:30