Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde e regulamenta a sua contratação, dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e dispõe sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do artigo 10, combinado com os incisos II, XIII, XXXII, XXXVI e XXXVII do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e em conformidade com o inciso IV do artigo 42 da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, e em cumprimento ao Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de 2019, em reunião realizada em 12 de dezembro de 2022, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
Art. 1º Esta resolução dispõe sobre a classificação dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, e dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual e sobre os instrumentos de orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde.
Art. 2º Para fins de contratação, os planos privados de assistência à saúde classificam-se em:
I – individual ou familiar;
II – coletivo empresarial; ou
III – coletivo por adesão.
Art. 3º Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
§1º A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
§2º O disposto no parágrafo anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do artigo 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Art. 4º O contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar, poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
§1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente:
I - os sócios da pessoa jurídica contratante;
II - os administradores da pessoa jurídica contratante;
III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
IV – os agentes políticos;
V – os trabalhadores temporários;
VI – os estagiários e menores aprendizes; e
VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores.
§2º O ingresso do grupo familiar previsto no inciso VII do §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência à saúde.
Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Parágrafo único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 29 desta resolução será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado.
Art. 7º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Parágrafo único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 29 desta resolução será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano coletivo estipulado.
Art.8º O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial.
Parágrafo único. A regra prevista no caput não se aplica às hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, às operadoras na modalidade de autogestão e aos entes da administração pública direta ou indireta, nas quais a operadora contratada poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários
Art. 9º O empresário individual poderá contratar plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, previsto no artigo 5º desta resolução.
§1º Para a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, o empresário individual deverá apresentar documento que confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, e outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente, pelo período mínimo de seis meses, de acordo com sua forma de constituição.
§2º Para a manutenção do contrato coletivo empresarial, o empresário individual deverá conservar a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, de acordo com sua forma de constituição.
Art. 10. Nos contratos coletivos empresariais celebrados por empresários individuais, as operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como as administradoras de benefícios, no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, e, anualmente, no mês de aniversário do contrato, deverão exigir a comprovação:
I – prevista no artigo 9º desta resolução; e
II – dos requisitos de elegibilidade dos beneficiários vinculados, dispostos no artigo 5º desta resolução, quando for o caso.
§1º Verificada a ilegitimidade do contratante no aniversário do contrato, a operadora poderá rescindir o contrato, desde que realize a notificação prévia com sessenta dias de antecedência, informando que a rescisão será realizada se não for comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes.
§2º A celebração ou a manutenção, após a verificação anual, de contrato de plano de saúde coletivo empresarial que não atenda ao disposto no caput equipara-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar, conforme prevê o artigo 39 desta resolução.
§3º O ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos no artigo 5º desta resolução acarretará a constituição de vínculo direto e individual desses beneficiários com a operadora, passando a ter o mesmo tratamento normativo previsto no §2º deste artigo.
§4º A comprovação anual da condição de empresário individual e dos requisitos de elegibilidade dos beneficiários a ele vinculados, mencionada no caput, será exigida de empresário individual que figure como contratante em plano coletivo empresarial independentemente da data de formalização do contrato, aplicando-se o disposto no § 1º deste artigo, quando couber.
Art. 11. A cobrança da contraprestação pecuniária será emitida pela operadora ou administradora de benefícios contra o empresário individual contratante.
Art. 12. Os documentos por meio dos quais se comprovará o disposto no artigo 10 desta resolução, estejam eles na forma física ou digital, deverão ser guardados pela operadora e/ou pela administradora de benefícios e disponibilizados à ANS, sempre que requisitados.
Parágrafo único. A não manutenção dos documentos de comprovação mencionados no caput, para fins de verificação pela ANS, sujeita a operadora e/ou a administradora de benefícios às penalidades cabíveis.
Art. 13. Caberá à operadora ou administradora de benefícios informar ao empresário individual contratante as principais características do contrato a que estão se vinculando, tais como o tipo de contratação, as regras de rescisão, na forma do artigo 14 desta resolução, e as regras de cálculo e aplicação de reajuste, segundo a regulamentação que dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste.
Art. 14. À exceção das hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato de plano de assistência à saúde empresarial, celebrado na forma do artigo 9º desta resolução, somente poderá ser rescindido pela operadora na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de sessenta dias, devendo a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.
Parágrafo único. Na hipótese de inadimplência, o contrato somente poderá ser rescindido mediante comunicação prévia ao contratante, informando que, em caso de não pagamento, o contrato será rescindido na data indicada na comunicação.
Art. 15. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;
II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
III – associações profissionais legalmente constituídas;
IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;
V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; e
VI - entidades previstas na Lei n˚ 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei n˚ 7.398, de 4 de novembro de 1985.
§1º Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.
§2º A adesão do grupo familiar a que se refere o §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à saúde.
§3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.
§4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução, caberá tanto à administradora de benefícios quanto à operadora de plano de assistência à saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput, e a condição de elegibilidade do beneficiário.
Art. 16. As pessoas jurídicas de que trata o artigo 15 desta resolução só poderão contratar plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as pessoas jurídicas previstas nos incisos I e II daquele artigo.
Art. 17. No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo.
§1º A cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que:
I - o beneficiário tenha se vinculado, na forma do artigo 15 desta resolução, após o transcurso do prazo definido no caput; e
II - a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.
§2º Após o transcurso dos prazos definidos no caput e no inciso II do §1º deste artigo, poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carências, nos termos da regulamentação específica, limitados aos prazos previstos em Lei.
§3º Quando a contratação ocorrer na forma prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução, considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela administradora de benefícios.
Art. 18. O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de resolução específica em vigor.
Art. 19. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão.
Art. 20. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários de contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão.
Parágrafo único. A regra prevista no caput não se aplica às operadoras na modalidade de autogestão.
Art. 21. O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento.
Art. 22. Para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante.
Art. 23. As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.
Art. 24. Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde coletivos.
Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
I - fraude; ou
II - por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5˚ e 15 desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n˚ 9.656, de 1998; ou
III - a pedido do beneficiário.
Art. 25. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, ressalvado o disposto no caput do artigo 28 desta resolução.
§1º Para fins do disposto no caput, considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.
§2º Em planos operados por autogestão, quando a contribuição do beneficiário for calculada sobre a remuneração, não se considera reajuste o aumento decorrente exclusivamente do aumento da remuneração.
§3º Em planos operados por autogestão, patrocinados por entes da administração pública direta ou indireta, não se considera reajuste o aumento que decorra exclusivamente da elevação da participação financeira do patrocinador.
§4º Não se considera reajuste a variação da contraprestação pecuniária em plano com preço pós estabelecido.
Art. 26. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato, inclusive na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução.
Art. 27. Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados, inclusive na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução.
Art. 28. O disposto nesta seção não se aplica às variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 29. As pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, podendo tal contratação realizar-se:
I – diretamente com a operadora; ou
II – com a participação de administradora de benefícios, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa nº 515, de 29 de abril de 2022, ou norma que vier a sucedê-la; ou
III – com a participação da Administradora de Benefícios na condição de coestipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto. (Redação dada pela RN nº 573, de 28/02/2023, que entra em vigor em 03/04/23)
III - com a participação da Administradora de Benefícios na condição de coestipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante. (Redação dada pela RN nº 573, de 28/02/2023, que entra em vigor em 03/04/23)
Parágrafo único. Fica vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada. (Redação dada pela RN Nº 570, de 27 de janeiro de 2023)
§1º Fica vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada.
§2º Os empresários individuais não poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial. (Tornado sem efeito pela RN Nº 570, de 27 de janeiro de 2023)
Art. 30. Como parte dos procedimentos para contratação ou ingresso aos planos individuais ou coletivos, as operadoras, inclusive classificadas na modalidade de Administradora de Benefícios, deverão entregar ao beneficiário o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.
Parágrafo único. O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao beneficiário os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a apreensão do conteúdo do contrato por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
Art. 31. Os Anexos I e II desta resolução apresentam os modelos do MPS e do GLC a serem seguidos em sua íntegra pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, incluindo a fonte e o tamanho da letra a ser utilizado (Times New Roman, 12, espaçamento simples).
§1º Os documentos referidos no caput deverão ser entregues em material impresso ou em mídia digital, à escolha do beneficiário, no momento descrito no artigo 33 ou 34 desta resolução, conforme o caso.
§2º A entrega deverá ser feita pela operadora, inclusive classificada na modalidade de Administradora de Benefícios, podendo ser intermediada por representante da pessoa jurídica contratante, no caso dos planos coletivos.
§3º Os itens "Padrão de Acomodação", "Doença ou Lesão Preexistente" e "Cobertura Parcial Temporária" contidos nos Anexos não se aplicam às operações de planos exclusivamente odontológicos.
§4º O item "Padrão de Acomodação" contido no Anexo II não se aplica às operações de planos exclusivamente ambulatoriais ou combinados com odontologia.
Art. 32. A entrega do MPS e do GLC não exonera a operadora de planos privados de assistência à saúde do dever de entregar uma via do instrumento contratual ao contratante pessoa física ou jurídica.
Art. 33. O MPS deverá ser entregue anteriormente à assinatura da proposta de contratação, segundo o tipo de contratação:
I - nos planos individuais: ao beneficiário titular;
II - nos planos coletivos: ao representante da pessoa jurídica contratante ou Administradora de Benefícios e aos beneficiários titulares até a assinatura da sua proposta de ingresso no plano;
III - nos planos coletivos empresariais contratados por empresário individual: ao beneficiário titular.
Art. 34. O GLC deverá ser entregue junto com o cartão de identificação do beneficiário titular, independentemente do tipo de contratação.
Art. 35. Sempre que demandada pelo beneficiário titular de plano coletivo, a pessoa jurídica contratante deverá disponibilizar cópia do instrumento contratual contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.
Art. 36. Os formulários utilizados pelas operadoras, pelas pessoas jurídicas contratantes ou pela Administradora de Benefícios para proposta de contratação ou adesão aos planos comercializados ou disponibilizados devem conter referência expressa à entrega do MPS e do GLC, com data e clara identificação das partes e eventuais representantes constituídos.
Art. 37. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução, especificamente quanto às condições de elegibilidade previstas nos artigos 5º e 15 desta resolução, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de filhos e novo cônjuge do titular.
Art. 38. Esta resolução aplica-se às operadoras na modalidade de autogestão somente no que não for incompatível com a regulamentação específica em vigor.
Art. 39. O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5º e 15 desta resolução constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar.
Art. 40. Ficam revogadas:
I - a Resolução Normativa n° 195, de 14 de julho de 2009;
II - a Resolução Normativa nº 200, de 13 de agosto de 2009;
III - a Resolução Normativa nº 204, de 1 de outubro de 2009;
IV - a Resolução Normativa nº 260, de 27 de julho de 2011;
V - a Resolução Normativa nº 432, de 27 de dezembro de 2017;
VI - a Resolução Normativa nº 455, de 30 de março de 2020;
VII - a Instrução Normativa nº 20, de 29 de setembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.
Art. 41. Esta Resolução Normativa entra em vigor em 1º de fevereiro de 2023.
PAULO ROBERTO REBELLO FILHO
Diretor-Presidente
Este texto não substitui o texto normativo original e nem o de suas alterações, caso haja, publicados no Diário Oficial.
CORRELAÇÕES:
Decreto nº 10.139, de 2019
Lei nº 9.961, de 2000
RR nº 21, de 2022
A RN nº 557 revogou: