Al firmar a continuación, usted:
Como padre/madre/tutor legal, por medio de la presente autorizo la divulgación y el intercambio de información, incluida cualquier información médica personal relevante, entre el personal de los selladores dentales, el personal de la escuela, las compañías de seguro, el dentista del/de la menor, la Organización de Atención Coordinada correspondiente y/o la Organización de Atención Dental constatada. Entiendo que el personal de la escuela podria no supervisar a mi hijo/a, o al personal dental, durante el procedimiento para el cual estoy dando consentimiento. He recibido una copia de los "Avisos de prácticas de privacidad" están disponibles en el sitio web de Dental3 http://dental3.net/forms/.